1 案件资料

简要案情 2010年11月26日，杨某（女）与其男友发生厮打，此后出现头痛、头晕，于12月3日因突然晕倒入院救治。入院检查：颅脑CT平扫可见右侧额颞叶囊性低密度中见高密度血灶，右侧脑室受压，中线结构左移位。凝血功能检查：活化部分凝血活酶时间（APTT）：46 s，凝血酶原时间（PT）：19 s。初步诊断：大脑额叶血肿、凝血功能低下。12月6日因月经大出血入院急诊，行双侧股静脉快速补液救治后，休克症状缓解。后于12月7日突然死亡。

尸体检验 体表检验：尸斑不明显，尸僵强；双上肢可见多处皮下出血及抢救时留下的针孔；双侧腹股沟股静脉处可见2处针孔；双小腿胫骨前面可见大片皮下出血。解剖检验：大脑表面血管扩张充血状，轻度水肿，切开胼胝体可见侧脑室少量出血，十二刀法切开大脑，肉眼可见右侧额颞叶中有10 cm×9 cm×8 cm的陈旧性血肿，周围有新鲜出血，临近脑组织受压萎缩、机化；两侧胸腔积液（约200 mL）、心包腔积液（约100 mL）、腹腔积液（约200 mL）为淡黄色；腹膜下筋膜、直肠旁间隙及膀胱间隙内可见大片血肿，此血肿位于腹膜外潜在的间隙内，未进入腹腔（见图1左），右侧盆腔未见异常；切开腹股沟股静脉处（注意针眼），清楚可见左侧股三角血液浸润（见图1中），出血沿股动静脉鞘进入腹盆腔聚集于腹前壁下端及盆腔壁腹膜下；右侧肉眼可见股三角处血液浸润，但血液未进入腹腔（见图1右）。

图1 解剖图片。左：腹前壁下端及左侧盆腔壁腹膜下血肿；中：左侧股三角概貌；右：右侧股三角概?Autopsy photos. Left： the peritoneum haematoma in the lower anterior abdominal wall and left pelvic cavity； middle： the dissection of left femoral triangle； right： the dissection of right side of the femoral triangle

2 讨 论

解剖中发现死者腹膜下筋膜、直肠旁间隙及膀胱间隙内有大片血肿，此血肿位于腹膜外潜在的间隙内，没有进入腹腔［1］。依据系统解剖学，腹膜外位器官包括双侧肾脏、双侧输尿管、腹主动脉、下腔静脉、髂总动静脉、髂内动静脉及其分支［2］。探查上述器官及血管，均未见异常。为了查明出血来源，结合死者的病例（凝血功能低下）及抢救过程（双侧股静脉输液）［3-4］，同时分析腹前壁下端、腹后壁、盆腔及腹股沟处的解剖结构，腹膜下筋膜是位于腹横筋膜与壁腹膜之间的疏松结缔组织（见图2），向后与腹膜后间隙疏松结缔组织相连续，向下与膀胱间隙、直肠旁间隙、骶前间隙相通，向外通过股动静脉鞘与股三角相通（见图3）。死者在行股静脉穿刺快速补液后，由于凝血功能低下，血液通过股静脉针眼发生慢性出血，并沿股动静脉鞘进入腹盆腔，积于腹膜下筋膜及盆腔内潜在的间隙［1］。

在尸检解剖过程中，有时对出血来源的查找会比较困难。因此既要掌握常规的探查，更应熟悉人体解剖结构，特别是潜在的间隙，同时结合死者生前情况做出综合判断［5］。此例解剖具有典型代表性，按照常规思路未探查出出血部位，后根据解剖结构结合死者生前病情及治疗过程，综合分析最终查明了出血来源。综合病例及尸检结果分析认为，死因符合在患有凝血功能低下疾病的基础上，受外伤作用致颅内出血，伴月经大出血，股静脉穿刺致腹膜下出血死亡［6］。本案例对今后工作实践有一定借鉴作用。

图2 腹膜下筋膜的位置图［3］Fig.2 The location of subperitoneal fascia［3］