乳腺癌前哨淋巴结活检手术 （sentinel lymph node biopsy,SLNB）日趋成熟。SLN阴性病人无需进一步行腋窝淋巴结清扫，已成共识[1-4]。但腋窝淋巴结存在“跳跃转移”以及“转移个体化”现象[5]，导致SLN阴性而腋窝淋巴结转移情况的发生。临床上低估病理分期，降低治疗强度，影响此类病人的预后。本研究对腋窝低位淋巴结解剖区域进行边界划分，收集718例接受单纯乳房切除同时SLN阴性的病人，术后均送检腋窝低位淋巴脂肪组织，分析其临床病理特征，探讨腋窝低位淋巴结清扫的必要性和安全性。

资料与方法

ER-、PR-、HER2+。 ④三阴型：ER-、PR-、HER2-[9]。肿瘤部位分为外上、外下、内下、内上、乳头乳晕区5个区域。

一、一般资料

回顾性分析2015年1月至2017年1月丽水市人民医院甲状腺乳腺外科乳腺疾病诊治中心及上海交通大学医学院附属瑞金医院外科乳腺疾病诊治中心行单纯乳房切除同时SLN阴性的718例女性病人，均进一步行腋窝低位淋巴结清扫术。平均年龄（57.）（27~91）岁。病人穿刺病理或活检病理检查均证实为浸润性乳腺癌。不包括：初诊T4或Ⅳ期乳腺癌；接受新辅助治疗；术前穿刺证实腋窝淋巴结转移。

二、研究方法

（一）腋窝SLNB

SLNB采用1%亚甲蓝作为示踪剂，注射用生理盐水1∶1稀释至0.5%。术前5~10 min将亚甲蓝稀释液4 mL注射于病人乳晕区3、6、9及12点位皮下，并行局部按摩。术中摘除蓝染淋巴结、蓝染淋巴管进入的淋巴结及局部触诊质硬可疑的淋巴结，作为SLN送快速冷冻病理检查。SLN快速冷冻病理检查结果阴性的病例，进一步行单纯乳房切除后加腋窝低位淋巴结清扫术[6-8]。

（二）腋窝低位淋巴结清扫

内至前锯肌外侧缘，外至背阔肌前缘，自第2肋间臂神经起，由上而下分离解剖。仔细解剖腋窝低位淋巴结区域。注意区域的筋膜与层次，保护第2肋间臂神经，完整地剥离腋窝低位淋巴脂肪组织（见图1）。切除标本送检常规石蜡切片及HE染色检查。

（三）数据收集

采集病人的年龄、体质量指数、初潮年龄、月经状态、肿瘤部位、腋窝淋巴结触及情况、肿瘤直径、病理类型、组织学分级。记录脉管癌栓、神经侵犯、雌激素受体 （estrogen receptor,ER）、孕激素受体（progesterone receptor,PR）、HER2、Ki67 表达、分子分型、SLNB数目、腋窝低位淋巴结数目、腋窝低位淋巴结转移数目。采用2013年St Gallen国际乳腺癌专家共识分子分型标准。①Luminal A型：ER+、PR+、HER2-，Ki67低表达（＜14%）。 ②Luminal B 型分为：a.HER2 阴性型，ER+、PR+、HER2-，Ki67 高表 达 （≥14%）；b.HER2 阳 性 型 ，ER+、PR+、HER2+，不论Ki67表达水平。③HER2过表达型：

图1 腋窝低位淋巴结清扫边界①上缘：第2肋间臂神经；②内侧：前锯肌外侧缘；③外侧：背阔肌前缘

三、统计学方法

采用SPSS 25.0进行数据统计分析。采用频率和百分比描述计数资料。采用卡方检验或Fisher精确检验行单因素分析。样本量n＜40或理论频数T＜1时采用Fisher精确检验。多因素Logistic模型行回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、SLN阴性病人的腋窝低位淋巴结转移

本研究718例乳腺癌病人行单纯乳房切除+SLNB。病人均清扫腋窝低位淋巴脂肪组织和常规病理检查。SLN检出率95.7%（687/718），平均检出（3.）（0~15）枚，术中快速冷冻病理检查结果均阴性。腋窝低位淋巴结检出率95.5%（686/718），平均检出腋窝低位淋巴结（9.）（0~21）枚。 其中腋窝低位淋巴结转移40例（5.6%），阴性678例（94.4%）。腋窝低位淋巴结转移病人中，1枚转移22例（55%），2 枚转移11例（27.5%），≥3枚转移7例（17.5）。

二、腋窝低位淋巴结转移临床病理特征的单因素分析

研究发现腋窝低位淋巴结转移与腋窝淋巴结触及情况、SLNB数目、脉管癌栓、神经侵犯、HER2、分子分型显著相关。腋窝淋巴结不可触及与可触及的病人，腋窝低位淋巴结转移率分别为4.3%、17.4%，P＜0.001。 SLNB 数目为≤2、3～4、≥5 枚的病人，腋窝低位淋巴结转移率分别为9.6%、3.8%、4.1%，P=0.011。脉管癌栓阴性与阳性的病人，腋窝低位淋巴结转移率分别为4.7%、17.0%，P＜0.001。神经侵犯阴性和阳性的病人，腋窝低位淋巴结转移率分别为5.1%、18.5%，P=0.003。HER2阴性和阳性的病人，腋窝低位淋巴结转移率分别为4.3%、9.0%，P=0.016。 分子分型为 Luminal A、Luminal B（HER2阴性）、Luminal B（HER2 阳性）、HER2 过表达、三阴型的病人转移率分别为 6.6%、3.8%、11.3%、6.5%、2.3%，P=0.038。乳腺癌腋窝低位淋巴结转移临床病理特征的单因素分析见表1。